Заведующему МБДОУ детский сад № 182
Шабуровой Е.В.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой за присмотр
и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в
муниципальной образовательной организации
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование)*
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся
в организацию за получением муниципальной услуги
(далее – заявитель)
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)*:
Дата рождения*:
(день, месяц, год)
Пол:
(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность заявителя*:
наименование документа, серия,
номер*:
дата выдачи*:
кем выдан, код подразделения*:
Номер телефона
(при наличии):
Адрес электронной почты
(при наличии):
Адрес фактического
проживания*:
Статус заявителя:
(родитель (усыновитель), опекун)
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в
муниципальной образовательной организации
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)*:
Дата рождения*:
(день, месяц, год)
Пол:
(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка*:
Реквизиты записи акта
о рождении или свидетельства о
рождении:
Сведения о других детях в составе семьи для определения размера компенсации в
соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона
от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер индивидуального лицевого
счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность ребенка в составе семьи)
Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет
в очной форме (в случае если такие дети имеются в семье)
__________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
__________________________________________________________
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение
в очной форме в образовательной организации любого типа независимо
от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного
образования)
Сведения об обучении в очной форме других детей в семье
в возрасте от 18 лет (в случае если такие дети имеются в семье)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
__________________________________________________________
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение
в очной форме в образовательной организации любого типа независимо
от ее организационно-правовой формы
(за исключением образовательной организации дополнительного образования)
Компенсацию прошу перечислять (отметить )*:
☐ через организацию
почтовой связи:
(адрес, почтовый индекс)
☐ на расчетный счет:
(номер счета)
(банк получателя)
(БИК)
(корреспондентский счет)
(ИНН)
(КПП)
Прошу дополнительно информировать меня о ходе предоставления услуги следующим
способом (выберите один вариант)*:
☐ по электронной почте: _____________________________________________
☐ по почте: ________________________________________________________
☐ по телефону: _____________________________________________________
В случае приостановки предоставления услуги прошу информировать
по электронной почте*: _____________________________________________
меня
Прошу дополнительно выдать мне документ, являющийся результатом предоставления
услуги, на бумажном носителе следующим способом (выберите один вариант)*:
☐ в МФЦ
☐ на личном приеме в организации
Я уведомлен о том, что при наличии у меня подтвержденной
учетной
записи
на
Едином
портале
(gosuslugi.ru)
информация
о
принятых
решениях
будет
направлена
на
личный
кабинет
на Едином портале.
Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований
для предоставления компенсации гарантирую.
Даю
согласие
на
получение,
обработку
и
передачу
моих
персональных
данных,
персональных
данных
моего
ребенка
(подопечного)
или
персональных
данных
моих
детей
в
соответствии
с
Федеральными
законами
от
27.07.2006
№
149-ФЗ
«Об
информации,
информационных
технологиях
и
о
защите
информации», от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
________________________ ______________________
(подпись заявителя)
(расшифровка подписи)
______________________
(дата подачи заявления)
РАСПИСКА
в приеме документов
(фамилия, имя, отчество заявителя) (последнее – при наличии)
(дата)
подал(а) заявление о назначении компенсации части платы, взимаемой
с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за
___________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей) (последнее – при наличии)
осваивающим(и) образовательную программу дошкольного образования
в муниципальной образовательной организации __________________________
___________________________________________________________________ .
(наименование организации)
Заявлению присвоен регистрационный
номер
Представлены
документы:
1.
2.
3.
4.
5.
(наименование
документа)
(наименование
документа)
(наименование
документа)
(наименование
документа)
н
а
л. в
экз.
н
а
л. в
экз.
н
а
л. в
экз.
н
а
л. в
экз.
н
а
л. в
экз.
(наименование
документа)
(должность)
(личная подпись)
*Поля, обязательные для заполнения.
(фамилия,
инициалы)
